הפקת רשיון לאחר בדיקה פרטנית

"*" אינדוקטור שדות חובה

1.0

יש ליצור קשר טלפוני לפני שליחת טופס 04-8294483 בקשה שלא תכיל מסמכים נדרשים לא תטופל. יש לבצע שיוך ל"מעבדת הטכניון " 1154 במערכת יבואנים

שם איש הקשר*

טלפון*

טלפון נייד*

דואר אלקטרוני*

מספר רישוי*

מספר שלדה מלא*

רשיון זמני*

תעודה מזהה של בעל הרכב*

יפוי כח מטעם בעל הרכב

תז או פרטי חברה שקיבלה את יפוי הכח

דוח בדיקה פרטנית**

ביטוח*

הוראת רישום*

הערות

ניתן לטעון קבצים מסוג JPG,PNG,GIF,DOC,PDF ו- XLS בלבד