הפקת רשיון לאחר בדיקה פרטנית

"*" אינדוקטור שדות חובה

1.2

יש לבצע שיוך ל"מעבדת הטכניון " 1154 במערכת יבואנים

הטופס מיועד לרכבים שנבדקו ע"י מעבדת הטכניון, ומהווה הזמנת עבודה כהתחייבות לתשלום

יש למלא את כל הטופס, בחלק תחתון שם של אדם פרטי בחברה המאבזרת

שם איש הקשר*

טלפון*

טלפון נייד*

דואר אלקטרוני*

מספר רישוי*

מספר שלדה מלא*

רשיון זמני*

תעודה מזהה של בעל הרכב*

יפוי כח מטעם בעל הרכב

יש לוודא שייפפוי הכח הוא ליצרן שביצע את ההתקנה

דוח בדיקה פרטנית**

ביטוח*

הוראת רישום*

הערות

ניתן לטעון קבצים מסוג JPG,PNG,GIF,DOC,PDF ו- XLS בלבד